Zapalenie płuc (
łac.
pneumonia) –
stan zapalny
miąższu
płucnego
występujący u ludzi i zwierząt.
Zapalenie płuc widoczne na zdjęciu klatki piersiowej. A: Prawidłowy obraz. B: Nieprawidłowy obraz z zacienieniem w prawym płucu z powodu zapalenia płuc z obecnością płynu wysiękowego w jamie opłucnowej.
Rodzaje zapalenia płuc
Streptococcus pneumoniae, bakteria będąca częstą przyczyną zapalenia płuca, zdjęcie wykonane w
mikroskopie elektronowym
.
Wysięk
opłucnowy
. Zdjęcie klatki piersiowej ujawniające obecność wysięku opłucnowego. Strzałka A wskazuje poziom płynów w prawej części klatki piersiowej. Objętość płuca jest zmniejszona z powodu ucisku wywołanego przez płyn wokół płuca.
Dla ułatwienia rozumienia i
leczenia
zapalenie płuc może być dzielone w zależności od:
-
czynnika etiologicznego
:
- kliniki (podział kliniczny):
-
anatomiczny
- Odoskrzelowe (bronchopneumonia) = wieloogniskowe (p. multifocalis) = ogniskowe = płacikowe (p. lobularis)
- Śródmiąższowe (pneumonia interstitialis seu. alveolaris) = atypowe
- płatowe (pneumonia lobaris) = krupowe (pneumonia crouposa)
Typowe zapalenie płuc
U góry: prawidłowe płuco pod mikroskopem. Widoczne pęcherzyki płucne wypełnione powietrzem. U dołu płuco z naciekiem zapalnym.
Etiologia
Najczęstszą przyczyną zapalenia płuc jest
dwoinka zapalenia płuc
(Streptococcus pneumoniae). Dwoinka wyizolowana w roku 1880 w tym samym czasie niezależnie przez Sternberga i
Pasteura
, już w roku 1886 uznana została przez
Weichselbauma
za przyczynę płatowego zapalenia płuc. Do dzisiaj jest najczęściej stwierdzanym
drobnoustrojem
u osób z zapaleniem płuc i to niezależnie od wieku. Uważa się, że jest ona przyczyną 70% pozaszpitalnych zapaleń płuc.
Czynniki ryzyka
Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju zapalenia płuc jest wiek (okres niemowlęcy, a także u osób po 65 roku życia), na dalszym miejscu znajduje się
alkoholizm
,
niedożywienie
, palenie tytoniu.
Czynniki sprzyjające występowaniu zapaleń płuc to:
- zaburzenia immunologiczne (w tym
cukrzyca
, leczenie
glikokortykosteroidami
,
cytostatykami
,
radioterapia
, zakażenie
HIV
)
- uszkodzenie błon śluzowych i skóry (przewlekłe
zapalenie
i rozstrzenie
oskrzeli
, wziewne podawanie leków,
intubacja
, wentylacja mechaniczna)
- współistnienie innych chorób takich jak: choroby układu oddechowego, krążenia, nerek, zaburzenia neurologiczne.
Objawy
Przy typowych objawach
choroba
zaczyna się:
- osłabieniem
- bólami mięśni
- nagłą wysoką
gorączką
, która spada po 7-9 dniach
-
dreszczami
- zlewnymi potami
-
kaszlem
, najpierw suchym, a następnie wilgotnym z odkrztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny
-
bólem
klatki piersiowej przy oddychaniu
-
dusznością
o różnym stopniu nasilenia
- niekiedy
krwiopluciem
Podczas osłuchiwania słyszymy szmer oddechowy oskrzeli lub szmer pęcherzykowy zaostrzony. Początkowo we wczesnej fazie choroby występują trzeszczenia, a kolejnym objawem jest rzężenia drobno i średniobańkowe, dźwięczne
świsty
,
furczenia
. Stwierdza się stłumiony odgłos opukowy a także wzmożenie drżenia piersiowego.
Tarcie opłucnowe
może być słyszalne w pierwszych dniach choroby. Gdy w jamie opłucnej pojawia się większa ilość płynu >300 ml – wystąpi przytłumienie lub stłumienie odgłosu opukowego i osłabienie szmerów pęcherzykowych.
Badanie dodatkowe
W badaniu krwi zauważa się podwyższony
OB
,
CRP
i
leukocytozę
i odmłodzenie
granulocytów
, czasem
niedokrwistość
, zaburzenia utlenowania krwi – PaO2 < 60mmHg. W
RTG
– plamiste i zlewające się zaciemnienia, jednolite zacienienia płata, obecność płynu w jamie
opłucnej
.
Leczenie
W leczeniu zapalenia płuc stosuje się
antybiotyki
o szerokim zakresie działania, a w późniejszym okresie leczenia
antybiotykoterapię
celowaną na podstawie
antybiogramu
oraz leki zmniejszające inne objawy:
Atypowe zapalenie płuc
Objawy
- Stan ogólny dobry, cięższy: Legionella pneumophila
- Początek jest mniej gwałtowny niż w typowym zapaleniu płuc.
- Dominują objawy z górnych dróg oddechowych:
- suchy
kaszel
, długo utrzymujący się, meczący
- ból gardła
- temperatura do 38 stopni, utrzymujące się długo stany podgorączkowe
- Objawy spoza układu oddechowego:
- bóle stawów
- bóle mięśniowe
- objawy ze strony przewodu pokarmowego
-
Duszność
, o różnym stopniu nasilenia
Skąpe objawy osłuchowe: zaostrzony szmer pęcherzykowy, trzeszczenia. Schorzeniu towarzyszą często zmiany wielonarządowe:
- zapalenie mykoplazmatyczne:
Badanie dodatkowe
W przypadku atypowego zapalenia płuc objawy nie będą tak charakterystyczne i rozpoznanie będzie postawione głównie na podstawie
badania radiologicznego
lub na podstawie
posiewu
i badań plwociny. W przypadku podejrzenia zakażenia pałeczką Legionella pneumophila warto wykonać badanie moczu na obecność antygenu Legionella spp.
Dla potwierdzenia rozpoznania stosujemy:
- metodę
ELISA
- metodę immunofluorescencji pośredniej i bezpośredniej z użyciem przeciwciał monoklonalnych w celu identyfikacji antygenu i przeciwciał
- testy serologiczne: wykrywanie IgG, IgM metodą OWD hemaglutynacji
-
PCR
– z użyciem polimerazowej reakcji amplifikacji i zastosowaniem sondy genetycznej
Leczenie
W leczeniu stosowane będą antybiotyki z grupy
makrolidów
i
tetracyklin
.
Wirusowe zapalenie płuc
Wirusowe zapalenie płuc najczęściej jest wywołane przez
wirusa
grypy
, rzadziej przez innego rodzaju wirusy. Leczenie jest objawowe.
Zapalenie płuc u osób z obniżoną odpornością
Zapalenia płuc u osób z zaburzeniem odporności wywoływane są przez Pneumocystis jiroveci, grzyby i inne patogeny, które nie powodują objawów chorobowych w "normalnej" sytuacji. Zmiany można wykryć przypadkowo w RTG klatki piersiowej.
Pneumocystis jiroveci
Objawy
- przebieg – podostry
- najczęstszy objaw:
Badania dodatkowe
- W RTG: obustronnie rozsiane zmiany, większe w okolicach wnęk
- W plwocinie indukowanej inhalacją hipertonicznej soli, w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych uzyskanych przez bronchoskopię: cysty Pneumocystis jiroveci
- Identyfikacja Pneumocystis jiroveci można dokonać także przy użyciu przeciwciał monoklonalnych.
Leczenie
Przy podejrzeniu zakażenia Pneumocystis jiroveci stosuje się
ko-trimoksazol
i pentamidynę
Grzybicze zapalenie płuc
- W RTG: w 2/3 przypadków zmiany w Rtg nie występują, reszta obraz radiologiczny bywa niecharakterystyczny. Wyhodowanie Aspergillus fumigatus lub Candida albicans z drzewa oskrzelowego nie stanowi dowodu choroby, jednak u chorych wysokiego ryzyka przemawia za zakażeniem grzybiczym. (stwierdzenie grzyba w preparacie histologicznym bioptatu płuca – tak, stanowi dowód zakażenia)
Leczenie
W zakażeniach grzybiczych stosuje się
amfoterycynę B
,
flukonazol
Chemiczne zapalenie płuc
Spowodowane jest przez aspirację do światła drobnych
oskrzeli
i
pęcherzyków płucnych
substancji chemicznych.
Obraz kliniczny
Objawy uzależnione są od charakteru substancji działającej na miąższ płucny. Najczęstszą postacią jest zachłystowe zapalenie płuc (
zespół Mendelsona
) rozwijające się po dostaniu się do płuc treści żołądka chorego. Czynnikami patogenetycznymi są bakterie jamy ustnej i gardła,
kwas solny
z żołądka oraz niestrawione resztki pokarmowe. Może pojawić się u chorych nieprzytomnych, zwłaszcza
reanimowanych
lub po
płukaniu żołądka
. Często występuje w zatruciu
etanolem
. Typowe objawy to
sinica
,
przyspieszony oddech
(tachypnoë),
przyspieszona akcja serca
(tachykardia), trzeszczenia u podstawy płuc. Chory jest niedotleniony, w późniejszym okresie dołącza
gorączka
i
kaszel
z wykrztuszaniem resztek pokarmowych lub ropnej
plwociny
.
Inne postaci chemicznego zapalenie płuc:
- Związki takie jak
chlor
, kwas solny,
fosgen
,
parakwat
wywołują natychmiastowe podrażnienie prowadzące do rozwoju
reakcji zapalnej
.
- Aspiracja substancji o charakterze tłuszczowym może wywołać przewlekły proces
gnilny
.
- Lipidowe zapalenie płuc wywołują przyjmowane przewlekle tłuszczowe krople do nosa lub olejowe środki przeczyszczające, w miąższu płuca pojawia się
ziarnina
zapalna zawierająca tłuszcze.
- Działające toksycznie pary i gazy – dotyczy głównie zatruć zawodowych i narkomanów stosujących wziewne środki odurzające.
Leczenie
Chory musi zostać
zaintubowany
, a zachłyśniętą treść należy odessać. Podaje się tlen oraz
antybiotyki
o szerokim zakresie działania, zwłaszcza na organizmy beztlenowe (
penicylina G
,
metronidazol
,
klindamycyna
).
W celu zapobieżeniu wystąpienia zachłystowego zapalnie płuc u chorych nieprzytomnych należy układać ich na boku lub w
ułożeniu Trendelenburga
, podaje się również profilaktycznie antybiotyki.
Zapalenie płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia
Zapalenie płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia (
ang.
HCAP Healthcare-Associated Pneumonia), to zapalenie płuc do którego dochodzi u osób, które w okresie 90 dni poprzedzających jego wystąpienie, byli hospitalizowani 2 lub więcej dni. Przebywali w czasie ostatnich 30 dni w izbie przyjęć lub Oddziale Ratunkowym, zakładzie dla przewlekle chorych, zakładzie opiekuńczym lub domu opieki społecznej. Dotyczy także pacjentów dializowanych. Występuje również u osób, które w poprzedzających 30 dniach byli leczeni dożylnie antybiotykiem, stosowali chemioterapię, mieli zaopatrywaną ranę, lub też zgłosili się do szpitali z innych powodów. Wówczas należy podejrzewać zakażenie florą szpitalną i wdrożyć postępowanie jak w przypadku szpitalnego zapalenia płuc.
Szpitalne zapalenie płuc
Szpitalne zapalenie płuc (
ang.
HAP Hospital Acquired Pneumonia) – to zapalenie płuc, które wystąpiło powyżej 2 dób od przyjęcia
niezaintubowanego
chorego do
szpitala
. W ostatnich latach wyszczególniono właśnie ten typ zapaleń płuc (w odróżnieniu od tak zwanych pozaszpitalnych zapaleń płuc), gdyż spowodowane są one takimi samymi drobnoustrojami, jednakże bakterie szpitalne charakteryzują się opornością na wiele leków, a przebieg szpitalnego zapalenia płuc w 20% obarczony jest ryzykiem
zgonu
chorego. Szczególną postacią jest tak zwane
respiratorowe
zapalenie płuc (
ang.
VAP Ventilator-Associated Pneumonia) pojawiające się u zaintubowanych chorych w przeciągu 2 - 3 dni od momentu rozpoczęcia sztucznej wentylacji. Ryzyko rozwoju zapalenia płuc osoby sztucznie wentylowanej szacuje się na 3% na dobę w ciągu 5 pierwszych dni wentylacji, następnie 2% w dniach 6-10 i po 1% na każdy kolejny dzień sztucznej wentylacji po dniu 10. W wypadku tego zapalenia płuc śmiertelność dochodzi do 50% chorych.
W wypadku szpitalnych zapaleń płuc obowiązuje bezwzględna konieczność badań
bakteriologicznych
i określenie lekowrażliwości czynnika etiologicznego. Do momentu uzyskania wyników tych badań stosuje się antybiotykoterapię w oparciu o
antybiotyki
o szerokim spektrum działania, a następnie stosuje się je zgodnie z wynikami uzyskanych badań bakteriologicznych.
Bibliografia
- F. Kokot (red.) Choroby wewnętrzne Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004,
- Patologia - znaczy słowo o chorobie, Jerzy Stachura, Wenancjusz Domagała, Polska Akademia Umiejętności, Wydawnictwo PAU Kraków 2005,
- J.Groniowski, S.Kruś "Podstawy patomorfologii", Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1991,